​Pandemias. Uma breve história de mortes e progressos

Sociólogo de formação, doutorou-se em Saúde Pública e trabalhou até há poucos anos na Escola Nacional de Saúde Pública. Escreveu dezenas de capítulos e estudos sobre a história da Medicina e da Saúde em Portugal e em particular de Ricardo Jorge. O médico municipal que detetou a peste bubónica em 1899 no Porto lançaria mais tarde as bases da política de Saúde Pública que foi sendo consolidada até aos dias de hoje. Luís Graça esteve na resposta portuguesa à pandemia H1N1 de 2009 e acredita que com a Covid-19 esta geração fica "servida" das pandemias que os historiadores definem como cíclicas. Numa longa conversa, este especialista em Saúde Pública pede humildade e cautela perante o vírus e aconselha muita solidariedade inter-geracional.

Desde a gripe espanhola, nunca mais tivemos um número de mortos sequer comparável com aquela pandemia, incluindo a gripe asiática de 1957/58 e a de Hong Kong entre 1968/70 . O triunfo da ciência nestes 100 anos pode aferir-se por esta mortalidade a decrescer ?

Seria um pouco mais cauteloso. A pandemia altamente mortífera em 1918/19, conhecida como a gripe espanhola, fez entre 50 mil e 130 mil vítimas no nosso país em mortalidade específica e pós-pandemia. Os historiadores e os demógrafos não estão de acordo quanto aos números, mas foi tremendo para um país que tinha 6 milhões de habitantes. A faixa etária mais atingida foram jovens adultos dos 20 aos 40 anos e as crianças até dois anos. Foi uma pandemia que poupou os mais velhos.

A gripe asiática de 1957 provocou uma grande morbilidade. O Prof. Arnaldo Sampaio, pai do ex-Presidente Jorge Sampaio e do psiquiatra Daniel Sampaio, que foi diretor da Escola Nacional de Saúde Pública onde trabalhei e a que ainda estou ligado, fez um estudo sobre a morbilidade em Lisboa e [concluiu que] 40 % dos lisboetas estiveram acamados. Isso dá uma ideia da gravidade da doença. A gripe de Hong Kong foi mais benigna.

Os historiadores e os epidemiologistas calculam que há três pandemias por século. Isto significa que esta é a segunda e nós temos uma boa probabilidade de escapar de terceira pandemia até ao fim do século.

A primeira que está a considerar é a gripe pandémica de 2009.

Foi uma variante do H1N1 que provocou algum alarme em Portugal. Falou-se da falta de tratamento profilático, o Tamiflu, que Portugal não conseguia arranjar e as pessoas estavam inquietas. O primeiro caso apareceu em abril/maio quando a ministra era a minha amiga Ana Jorge. O primeiro caso de infeção mortal foi em setembro de 2009. Foi sub-valorizado, não provocou o alarme social que esta provocou. Houve conceitos como o distanciamento social, não houve confinamento, mas ensinou-se a pessoa a lavar as mãos. Estive num grupo com o Professor Constantino Sakellarides na Escola Nacional de Saúde Pública e fizemos imensa formação, um plano de contingência, desenvolvemos conceitos como o de "cidade inteligente" para dar uma resposta adaptativa e firme à gripe pandémica.

Que modelos anteriores tinham nessa altura para trabalhar ?

Um conhecido virologista que ainda hoje faz parte do Conselho Nacional de Saúde Pública, o Professor Jorge Torgal, fazia uma estimativa de que um terço da população seria contagiada, uma taxa de letalidade de 2% , que previa 60 a 75 mil mortos. Como nada disso aconteceu, mandámos vacinas para o lixo, 1 milhão de Tamiflu. Como não houve mortos por aí além, houve uma grande desvalorização e as pessoas disseram que a montanha pariu um rato. E houve um grande alívio quando entrámos no inverno. Publicámos um livro "Nós e a Gripe" do Professor Sakellarides em resultado desse trabalho sobre a resposta social à gripe pandémica em outubro de 2009. Em todo o caso houve uma substimação, porque a OMS [Organização Mundial da Saúde], num estudo recente, calculou que a gripe tenha feito mais de 250 mil mortos em todo o mundo. Nada disso é comparável com os números das pandemias de outros tempos.

A pandemia de 2009 surgiu já na primavera e não propriamente no inverno.

É um caso estranho. A gripe veio do México de onde veio a primeira infetada portuguesa. Veio de avião com um vírus que também viajou a uma velocidade supersónica uma vez que se transmitia pelas gotículas de espirro.

Não veio do Oriente.

Não, desta vez não veio do Oriente e teria uma origem suína e não propriamente aviária. O vírus passou a barreira das espécies, é inteligente e acompanha-nos há milhares de anos na nossa evolução humana. Uma das lições que devemos tirar da história das pandemias e das epidemias é a existência de um estigma sobre a Ásia, associada a algumas das maiores pandemias que se refletiram no Ocidente. Desenvolveram-se também imensas teorias da conspiração contra a empresa Roche, porque iria fazer fortunas com o Tamiflu. Estas coisas repetem-se sistematicamente quando a humanidade sofre uma crise desta envergadura. A China está associada a muitos destes estigmas. Já ouvi falar por exemplo da "pandemia amarela".

Houve de facto a "febre amarela" mas no século XIX...

Mas não tinha nenhuma conotação racista. A Peste Negra também não tinha, os cadáveres ficavam muito escuros. Há alguma "sinofobia", mas o vírus não é deste ou daquele território.

Regressando a 2009, foi um embate de um vírus então contra um sistema nacional de saúde já estabelecido em Portugal, ao contrário do que aconteceu nos anos 50 ou 60. O aparelho de saúde em Portugal era completamente diferente. Nessa medida, os modelos de intervenção dos anos 50 ou 60 foram ou não aproveitados ?

Nós temos um sistema de saúde pública criado por Ricardo Jorge em 1901, mais no papel do que no terreno. Faltaram sempre recursos humanos, técnicos e financeiros. Do ponto de vista conceptual, Ricardo Jorge teve um papel muito importante. Aliás, teve também um papel de liderança na luta contra a pandemia de 1918/19. Mas lá está, damos sempre muita importância aos homens providenciais, carismáticos. Estas situações de graves crises sanitárias têm que ser lidadas com unidade de comando e controlo, conceito que foi muito importante em 2009. Tal como a ideia de solidariedade e de resposta inteligente, baseada no conhecimento científico, nas melhores práticas da OMS, com quem passou a haver um alinhamento muito importante.

Hoje estamos muito aflitos porque não temos ventiladores, máscaras e equipamentos de proteccão e a ênfase está toda nos hospitais quando realmente o que é importante é prevenir situações destas. Mas é dificil prevenir, porque uma pandemia não se faz anunciar. Países como os Estados Unidos, com a melhor medicina do mundo, podem vir a ter uma catástrofe demográfica e sanitária porque têm um sistema de saúde muito remendado, com fortes desinvestimentos, devido a opções que aquele país toma, privilegiando a medicina e o sistema de saúde privados, hospitalocêntricos, tecnicistas. Em 2009 já estávamos melhor preparados, hoje penso que estamos muito melhor preparados do que em 2009.

Hoje sabemos as ligações entre Portugal e o resto do mundo na resposta à gripe espanhola por estudos retrospetivos, ao contrário de hoje, em 2020, em que estamos a ter uma avaliação online minuto-a-minuto sobre o impacto no outro lado do mundo. Fará a diferença na forma como os cuidados de saúde podem ser preparados e prevenidos ?

De acordo. Essa é uma das lições que devemos tirar da história. Em todo o caso, é importante ter humildade e não arrogância. Houve há alguns tempos pessoas que diziam que as pandemias eram coisas para os historiadores. Havia um optimismo excessivo. Até aos anos 50, 60, tínhamos o conhecimento, as terapeuticas, sabíamos a etiologia e os fatores favoráveis e tínhamos todo o arsenal terapêutico, nomeadamente a vacinação e o reforço do organismo para fazer face a doenças infeto-contagiosas transmissíveis que foram um pesadelo para a humanidade. É o caso da varíola - que terá morto entre 400 milhões a 500 mihões de homens, mulheres e crianças e que é a única doença até agora erradicada - a tuberculose, a malária, a cólera. E a peste, que foi um pesadelo. Foi o maior desastre demográfico do Ocidente entre 1348 e 1352. Foi a Peste Negra ou a bubónica. Vem do latim "peius" que significa "a pior doença". Portugal teria um milhão e meio de habitantes no reinado de D.Afonso IV e a peste provocou uma crise brutal no plano social, demográfico e económico que sobrou para o seu filho D.Pedro. Terá morto um terço da população portuguesa, em torno de 500 mil habitantes. Só repusemos esse saldo dois séculos depois. A Europa teria 100 milhões de habitantes e terá tido entre 25 milhões e 30 milhões de mortos. Os números são muito controversos mas há estimativas credíveis.

Nos anos que antecederam a 1ª Guerra Mundial e Pneumónica, começou a ser criado um conjunto de estruturas. No início do século foi criado o Sanatório do Outão para tuberculosos. Foi criada uma uma Direção de Saúde, na reforma de Ricardo Jorge. O Instituto Ricardo Jorge é herdeiro do chamado Instituto Central de Higiene mas já tinha sido fundada uma Escola de Medicina Tropical. Este tipo de doenças tinha sido estudado logo no início do século ?

Sim. A criação das instituições que citou não foi avulsa. Ricardo Jorge teve um protagonismo na luta contra o surto epidémico da peste bubónica no Porto de 1899. Um barquinho que vinha de Bombaim - onde havia um surto de peste - carregada de cereais entra pelo Porto e desembarca na Ribeira. Os ratinhos são os primeiros a sair e levam a pulga com o bacilo que tinha sido já identificado pelo bacteriologista francês Alexandre Yersin. De facto, nenhum médico em Portugal tinha visto uma doença destas. Foi Ricardo Jorge, médico municipal, que fez o estudo epidemiológico e clínico dos primeiros mortos da doença. Estamos em junho, julho, com consequências porque o poder central entrou em pânico e tomou medidas como um cordão sanitário "manu militari", imposto pelo exército, com 2500 soldados de baioneta desde Leixões até à Madalena em Gaia e um navio de guerra ao largo do Porto. Os portuenses entraram numa situação de total pânico.

Isso foi muito polémico. Visto à distância, foi uma medida acertada ?

A medida foi pouco efetiva. O cordão sanitário era furado. Quem tinha dinheiro corrompia os soldados. A medida foi muito polémica e inclusivamente houve casos de alastramento. Não houve uma epidemia ao nível do país, mas houve casos no Norte. O Porto ficou sem transportes, sem comboio, ninguém entrava ou saía. A comunicação social teve um papel muito importante. Jornais como "O Comércio do Porto", refletindo sobre os interesses dos comerciantes do Porto, "A Voz Pública" como o jornal da oposição republicana e o "Jornal de Notícias" passou a ter grandes tiragens, com 25 mil exemplares na cobertura da peste.

Muitos médicos e a elite económica do Porto minimizaram a peste até porque quem estava a morrer eram os pobres coitados dos estivadores da Ribeira. Essas medidas foram vividas de uma forma muito emotiva. Penso que muito do anti-poder central vem desse tempo. Foi tão traumatizante para a população do Porto que houve um asco, um ódio quase patológico contra Lisboa por causa do cerco sanitário que durou ainda uns meses. Não foi efetivo, foi desporporcionado, não foi uma resposta inteligente ditada pelo medo da elite dominante em Lisboa. Estávamos no final da monarquia e na resposta os portuenses elegeram pela primeira vez três deputados da oposição republicana, incluindo Afonso Costa. Eram os chamados "deputados da peste". Ricardo Jorge foi aconselhado a sair da cidade e só voltou 20 anos depois. Entretanto, foi encarregue pelos governos de Luciano de Castro e Hintze Ribeiro de fazer a sua reforma de Saúde Pública. Nessas medidas nascem, entre outras entidades, o Instituto Central de Higiene de que são herdeiros o Instituto Ricardo Jorge e a Escola Nacional de Saúde Pública. O Instituto de Medicina Tropical decorreria da nossa necessidade de combater as doenças tropicais e transpôr a Saúde Pública para o domínio das colónias.

Afinal o que é que a História dos últimos 100 anos nos ensina sobre pandemias ?

Lembro um provérbio antigo comum a toda a Europa: "Da fome, da peste e da guerra, livrai-nos Senhor". Hoje não passamos fome, não tem havido grandes crises cerealíferas, mas há algum paralelismo com a situação do século XIV. A Peste Negra dá-se num contexto de passagem da sociedade feudal para uma economia mercantil e para o desenvolvimento das cidades, com êxodo rural e explosão do gótico. É uma pandemia pós-feudal ao contrário da lepra. Há guerras na Europa que provocam fugas do campo para a cidade. Há crises cerealíferas, com a população desnutrida e uma dieta desiquilibrada. Há uma deterioração das defesas imunológicas. As cidades medievais eram absolutamente imundas. As populações não tinham hábitos de higiene pessoal. Edwin Chadwick, um inglês da Saúde Pública, fez um inquérito e concluiu em 1842, em plena industralização, que o operário inglês só se lavava duas vezes, quando nasce e quando morre. Isso significa que as populações europeias até ao século XX estavam muitíssimo mais fragilizadas.

Os grandes avanços sanitários no Ocidente apareceram com 100 anos de antecedência face à Medicina que hoje tem meios terapeuticos. Não precisámos de médicos para ter o salto qualitativo em que as pessoas sobreviviam num contexto de uma explosão demográfica, como observada em Inglaterra. Deveu-se a medidas fundamentais como o saneamento básico, água potável, vacinação, melhoria da habitação e das condições de trabalho. Os hospitais vieram muito mais tarde. A melhoria da saúde não se deu porque tínhamos uma medicina excecional em termos de ciência e tecnologia. Historicamente está relacionada com o desenvolvimento económico e social a par do sanitário onde a vacinação foi fundamental para prevenir muitas doenças. E depois o reforço das medidas de saneamento. A saúde explica-se por quatro grandes fatores: o nosso património genético, os nossos comportamentos individuais coletivos, o meio ambiente em que nos inserimos e a existência de políticas e sistemas de saúde. O equilíbrio entre estes quatro fatores é fundamental.

É difícil prevenir situações destas. Estamos sempre mal preparados porque desinvestimos. Em Portugal houve um desinvestimento brutal na Saúde Pública. Os médicos não queriam ir para Saúde Pública porque era desprestigiante. Houve uma altura em que só iam estrangeiros para a minha Escola fazer o curso de Saúde Pública. Eram homens que nem sabiam falar português. E passaram no exame à Ordem porque apesar de tudo eram clínicos brilhantes. Mas o desinvestimento acontece também nos outros países.

É muito importante manter o suporte psíquico-social. A comunidade tem um papel extremamente importante e isso vê-se também na história. Inicialmente as elites fugiam. A Corte ia para Santarém para fugir dos ares empestados e ficavam os pobres confinados nas cidades amuralhadas, com os guardadores-mor da saúde que eram o Exército. Hoje sabemos que estas doenças atacam os ricos, os pobres, os famosos, os remediados e todas as classes sociais. Em 1918/19 morreram jovens e hoje estão a morrer sobretudo os mais velhos. A solidariedade inter-geracional é extremamente importante.