“Ainda há hospitais gerais sem Serviço de Psiquiatria. Têm de ter”

Com a pandemia voltou a falar-se mais de saúde mental, mas os problemas de fundo mantêm-se. Para o psiquiatra e psicoterapeuta Vítor Cotovio, é urgente o Estado olhar para as necessidades que existem, e não ter preconceitos ideológicos em relação às instituições que asseguram resposta nesta área, muitas delas ligadas à Igreja.

Em entrevista à Renascença e à agência Ecclesia a propósito do Dia Mundial da Saúde Mental, o diretor clínico da Casa de Saúde do Telhal fala, ainda, do estigma em relação a estes doentes, que é preciso continuar a combater.

Ao longo de mais de ano e meio de pandemia houve vários alertas para o agravamento ao nível da saúde mental dos portugueses. Partilha desta perceção, como médico, e deste diagnóstico?

Partilho, até porque há alguns estudos que apontam para isso. Um estudo feito há praticamente um ano, pelo Instituto Ricardo Jorge, Faculdade de Medicina de Lisboa e Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, já apontava para dados que reenviavam para aquilo que seriam as ansiedades moderadas e graves e as depressões em pessoas que tinham estado infetadas, ou tinham convivido com pessoas infetadas. E também para aquilo a que se chama perturbação de stress pós traumático, em pessoas que viveram o desespero de elas próprias, ou de pessoas da família, estarem numa Unidade de Cuidados Intensivos, e tudo o que daí decorre.

Outro estudo do princípio deste ano, da Universidade de Oxford, dizia que um quinto das pessoas que tinham tido Covid, nos três meses a seguir, teria uma perturbação mental, também nesta área, entre as depressões, as ansiedades ou a perturbação de stress pós-traumático, e em alguns casos situações ligadas até a psicoses.

Há uma coisa que ainda está a ser estudada, que é o neurotropismo do vírus (SARS-Cov-2). O vírus, em relação às células cerebrais, tem um determinado tipo de contacto em algumas pessoas, e isso podia justificar alguma patologia, até alguns quadros de demência, que também se agravaram. Isto é o que os estudos dizem.

E isso em consequência direta do próprio vírus?

Da própria doença e das suas consequências, também elas sociais.

Houve um clima de medo, também...

Era aí que eu queria chegar. No fundo, o que é que a pandemia trouxe? As pessoas dizem 'estamos todos no mesmo barco'. Não é verdade. Estamos todos na mesma tempestade, mas o barco e os remos são diferentes. A tempestade para a humanidade foi igual, mas apanhou pessoas em barcos diferentes, por situações económicas, laborais e familiares diferentes. E os remos também, porque há pessoas que têm mais competências de resiliência, outras menos. Portanto, a ideia é: perante uma mesma tempestade, como é que em cada situação nós identificamos metaforicamente o barco em que as pessoas estão, e como é que reforçamos os remos daquelas pessoas para lidar com a pandemia. Porque também se sabe - nesse estudo encontrou-se isso - que as pessoas mais resilientes estavam mais protegidas em relação às consequências da pandemia. Este fator de dar musculação aos remos, às competências das pessoas, é importante.

Eu costumo dizer que a pandemia atacou aquilo que eu chamo a mão existencial estruturante. Se olharmos para os cinco dedos são: a subsistência, as pessoas ficarem aflitas se vão ter emprego, ou não; o outro dedo é a segurança, se estão seguras ou não, se estão desconfiadas do outro, se vão ficar contaminadas - o outro é a pertença, que é um sentimento fundamental, o ser humano precisa de pertencer a algo e foi deslaçado dos contactos com os outros; o sentimento de reconhecimento: precisamos do olhar do outro para sermos confirmados, precisamos da relação. 'No princípio era o Verbo', diz a Bíblia, mas e Simone Veil diz 'no princípio era a relação', que é a mesma coisa, o Verbo ou a relação neste sentido é a mesma coisa, ficámos amputados destes aspetos. E o último dedo é a realização, o ter um propósito, dar um sentido à vida, o que é que a vida nos pede?

De repente, parece que isto foi abalado, e em coisas que são aparentemente iguais, mas com diferenças: o medo, a ansiedade e a angústia, parece tudo igual, mas não é. O medo é uma resposta emocional e fisiológica a uma ameaça que é real - pandemia -, ou percecionada. A ansiedade é a apreensão perante a antecipação de uma ameaça futura – ‘como é que vai ser a minha vida? Estou em sobressalto, na minha empresa há condições para continuar a trabalhar?’. É esta vivência ansiosa. E a angústia é uma coisa mais profunda, mais existencial, parece que fica abalado o sentido de vida: ‘será que os meus pais vão morrer? Qual é o sentido e o propósito no meio deste sofrimento?’. Portanto, a angústia vem de dentro, é nuclear, atinge a nossa forma de pensar e de agir, mas é de dentro, mexe no sentido e no propósito. A pandemia ativou medos, ansiedades e angústias.

Quando me perguntou, e eu respondi pelos estudos, mas também posso responder pela perceção pessoal, de consultório... realmente íamos vendo estas situações, às vezes traduzidas nas patologias das nossas áreas. Por exemplo, uma pessoa como uma POC, uma Perturbação Obsessiva Compulsiva, ficou com os rituais mais acentuados.

Por causa da desinfeção e da higiene?

Nalgumas coisas foi um desespero que subiu, exponenciou, ficou caótico. As pessoas que tinham um temperamento mais desconfiado ficaram muito paranoides: 'será que ele está desinfetado?'. Isto vai ser um desafio para o futuro.

Falamos de problemas novos, alguns até neurológicos, que estão ainda a ser estudados, consequências diretas da doença, mas também houve um agravamento de situações prévias, que já existiam? E vão deixar marcas no futuro?

Houve um agravamento de situações prévias. E até em termos psicossociológicos e culturais temos um desafio.

A pandemia fez uma coisa, puxou pelo melhor e pelo pior do ser humano, trouxe as coisas da nobreza de caráter, mas também da mesquinhez de caráter. E às vezes perguntam: 'mas isto vai mudar as pessoas?' O ser humano repete muitas coisas, ciclicamente volta ao mesmo. E quando está ameaçado na sua sobrevivência é muito cérebro primário, o cérebro mais básico, mais reptiliano, tenta acionar mecanismos de sobrevivência. Quando passar, será que vamos melhorar eticamente? Provavelmente vamos repetir as mesmas coisas. Melhorámos tecnicamente, porque o ser humano caiu numa asneira, que também me fez pensar muito, e que é: o ser humano está muito sofisticado, técnica e cientificamente. Estamos sofisticadíssimos, mas de tão sofisticados que estamos, desaprendemos a lidar humildemente com o imprevisível, com o incontrolável. Porque há centenas de anos o ser humano tinha de lidar com o incontrolável e o imprevisível.

Eu digo muitas vezes que a insegurança é a mãe da ansiedade e a falta de controle é o pai. Nós fomos remetidos por uma insegurança e por uma falta de controle que fez o ser humano nesse momento descer à terra, dizer 'estás muito sofisticado, mas não há assim tantas certezas’. Até a própria ciência convive e evolui, e ficámos zangados porque a ciência às vezes diz umas coisas... mas, a ciência desenvolve-se assim, a certeza é só para aquele momento, para o momento a seguir pode não ser.

O ser humano foi abalado no porta-aviões da sua existência, se quiser. Mas, as pessoas que se colocam de determinada maneira, vão-se colocar à mesma de determinada maneira. De facto, evoluímos tecnicamente, fizemos aparecer uma vacina num tempo que não existe, mas depois, ética ou moralmente, daqui a 20 anos vamos olhar para trás... porque repare: a gripe espanhola matou tantos milhões, e a seguir veio a II Guerra Mundial.

Para os mais velhos houve outros períodos da história difíceis, com problemas que tiveram de ultrapassar. Para os mais novos isto foi uma situação nova. As crianças e os jovens foram muito afetados? Um relatório divulgado por estes dias pela UNICEF diz que um em cada sete jovens entre os 10 e os 19 anos vive com um distúrbio mental diagnosticado. A pandemia trouxe muitos problemas que se vão manter?

O jovem também é plástico, agora que trouxe, trouxe. O jovem que é por natureza desconfinado, foi obrigado a confinar. Também vimos jovens em que o espírito solidário e comunitário foi ativado, e isso é muito interessante, porque a vida tem estas dialéticas. Mas, também vimos as consequências de ficarem desprovidos daquilo que é o contacto.

É muito interessante porque os jovens, que são desta era digital, vimos em entrevistas que estavam desertinhos para voltar à escola, ao contacto físico. A presença física, esta combinação necessária entre o virtual e o real... eu como costumo dizer que a vida é analógica e digital, não vale a pena ter fantasias, na minha perspetiva - se um dia for só digital, não quero estar cá para ver! -, agora, sei que ela tem de ser digital, mas não pode deixar de ser analógica, não pode deixar de ter a presença física, de ter a comunicação não-verbal, porque é estruturante para o jovem.

"Estamos sofisticadíssimos, mas desaprendemos a lidar humildemente com o imprevisível, com o incontrolável"

Vamos pegar num conceito importante, que muitas vezes as redes sociais desvirtuam, que é a capacidade empática de ler e sentir o sofrimento do outro. Para eu sentir isso, tenho de ter uma comunicação sensorial total, não pode ser só comunicação virtual, por isso é que o jovem não se importa de andar a matar a torto e a direito em jogos virtuais, porque não vê as consequências das mortes. A perceção de que aquilo provoca um sofrimento precisa daquilo que é a presença real, precisa da comunicação, da linguagem não verbal.

Como é que eu leio os olhos do outro, como é que leio as expressões? Como é que percebo se ele está a sofrer, se está a ser cínico ou fingido? Se eu não tenho isto, eu não aprendo isso. Até por uma razão neurobiológica, porque a nossa empatia decorre dos nossos neurónios espelho, que espelham o sofrimento do outro.

Por isso é que quando eu vejo uma pessoa agastada a transportar um objeto às costas, de repente olho para mim e parece que estou eu agastado, porque respondo, mas é porque estou a ver em comunicação não verbal, e não só na verbal.

O jovem ao ser amputado disso e ficar condicionado - não só naquilo que é o desejo natural, porque está numa fase da sua vida em que corre riscos - teve de se lhe ensinar a ter cuidado com os riscos. 'Cuidado com os riscos dos teus, como é que proteges os teus?'. E a falta da relação de uns com os outros... Obviamente, todas as relações têm coisas boas e coisas más, mas é para isso que elas existem, para a pessoa aprender a crescer e a amadurecer dentro de um espectro relacional. Se somos amputados disso, é evidente que as angústias têm projeção no futuro do jovem. ‘Qual vai ser o meu futuro? Vou casar, ter filhos, ter um emprego?’.

Claro que há jovens mais angustiados do que outros, e isto apanha de forma diferente idades diferentes, crianças apanha de uma maneira, adolescentes e jovens do ensino universitário de outra. Porque há todo um ritual que é estruturante dos adolescentes nas escolas, onde se passa muito tempo, que deixou de existir. E o ser humano é um ser simbólico, é o único ser que precisa de histórias para se narrar a si próprio, dar significado à vida, simbolismo. De repente não há simbolismo, há o risco de vazio, com tudo o que isso representa de consequências.

Muitos jovens precisariam de ajuda. Nas escolas não há essa ajuda.

As escolas num mundo ideal deviam ser outras, devia haver a oportunidade, que não há, até porque as escolas estão assoberbadas de coisas burocráticas a mais... Agora junte isso a uma pandemia, em que as pessoas tiveram que adaptar o ensino à distância, mas às vezes o ensino à distância foi distanciar as pessoas do ensino, da capacidade de aprender. E fizeram um grande esforço, não é isso que está em causa. Mas, de facto, nas escolas, agora no pós-pandemia, devia haver uma atenção serena, não uma atenção desesperada, porque não temos de psiquiatrizar tudo na vida, mas também não devemos fazer o contrário. Não devemos pôr para debaixo do tapete coisas a que devemos estar atentos para atuar preventivamente.

Mas há experiência e capacidade dessa intervenção comunitária em Portugal?

Não há muita. Quando se fala de serviços de psiquiatria e de saúde mental, ainda temos um problema grande em Portugal que é o problema da acessibilidade e da rapidez da resposta. Nós temos ‘n’ pessoas com perturbações - e não estou só a falar de jovens - que não tiveram a primeira consulta de forma atempada.

Portugal tem um problema de acessibilidade. Claro que vêm aí os 85 milhões de euros do Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) para a Psiquiatria e Saúde Mental. Vamos ver como é que são arrumados, como é que isto melhora os serviços, se é para criar mais lugares nos serviços, mais cuidados continuados em saúde mental, mais equipas de saúde mental comunitária, para se ficar mais próximo.

Para evitar a chamada porta-giratória?

Exatamente, para evitar a institucionalização também. E, puxando a brasa à minha sardinha, porque sou diretor clínico de uma instituição de uma ordem religiosa, a Casa de Saúde do Telhal, nós e as Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, é preciso ter esta perceção: temos 4.500 lugares de pessoas internadas para 3.500 colaboradores, no continente e ilhas. É uma dimensão muito importante em Portugal.

Corresponde entre 60% a 70% da oferta?

Para aí, sim. Com uma vocação sempre ligada àquilo que é tentar fazer o melhor, muitas vezes com menos recursos. E quando digo menos recursos, muitas vezes não são o que nós queríamos, porque precisávamos de mais, mas o financiamento é curto.

Para se ter uma ideia, o que o Estado nos paga são 42 euros de diária, mas num hospital psiquiátrico do Estado, os doentes de superior complexidade são pagos a 75 euros. Só que os doentes de superior complexidade, os chamados doentes difíceis, muitas vezes são encaminhados para nós, porque não têm lugar nos serviços dos hospitais gerais. Não há problema que assim seja, desde que fique formalizado, com regras, que é assim e é financiado com conformidade.

O acordo que nos rege – a nós, Instituto S. João de Deus, e às irmãs - é de 1983, neste momento está em revisão com um grupo de trabalho, de que eu faço parte, com a ACSS [Administração Central do Sistema de Saúde], o diretor do Programa Nacional da Saúde Mental, o professor Miguel Xavier. O que se pagava em 1983 em saúde mental não é nada do que se precisa agora em saúde mental.

Há que haver um reconhecimento formal, o Estado assumir a necessidade que tem destas instituições, definir qual é a necessidade, e em função dessa necessidade pagar aquilo que é natural e legítimo.

Essa revisão está a ser feita agora?

Está. Estão a acontecer reuniões de trabalho para a revisão do acordo.

"Não temos de psiquiatrizar tudo na vida, mas também não devemos fazer o contrário. Não devemos pôr para debaixo do tapete coisas a que devemos estar atentos para atuar preventivamente"

Para além do investimento que está previsto ao nível do PRR?

Estão previstos 85 milhões para a saúde mental como um todo no país.

Estamos a falar de internamentos e soluções de não internamento. Quais seriam as prioridades para que a saúde mental seja efetivamente mais próxima?

Várias coisas. Uma é: de facto, ainda há hospitais gerais que ainda não têm serviços de psiquiatria. Têm de ter. Até para se desmontar o estigma, não é preciso pôr os doentes isolados.

Isso também ajuda, porque há ainda uma grande carga negativa?

Sim, com certeza. A parte do estigma ainda acompanha a saúde mental, menos do que há 30 ou 40 anos atrás, mas ainda acompanha. Desmontar o estigma significa criar serviços integrados noutros, mas sabendo e assumindo que há determinadas patologias, ou determinadas pessoas com essas patologias, que pelo grau de gravidade e complexidade podem não estar em condições para estar numa cama de um serviço de psiquiatria de um hospital geral. Mas têm o mesmo direito que as outras pessoas.

A psiquiatria tem muitos viés ideológicos, mas costumo dizer que a ideologia não se deve impor à realidade. O que é que existe de necessidade para atender? Se existem pessoas com deficiências e com alterações de comportamentais graves, e enquanto eram jovens tinham as CERCIS para responder, cresceram para adultos e deixaram de ter essas respostas, e os pais estão a envelhecer e ficam aflitos. Têm de ter resposta!

E às vezes há alterações comportamentais que podem ser graves. Pode-se dizer que a proporção dessas pessoas em relação ao total é menor. Claro que é menor, mas impacta mais, em termos da qualidade assistencial e dos recursos. Portanto, é preciso que existam mais serviços para que a acessibilidade melhore, a proximidade, a continuidade de cuidados. É preciso que os planos regionais de demências sejam acionados, porque estão previstos em legislação.

As demências são uma situação marcante em Portugal, em termos de necessidades de respostas, onde os Institutos estão a entrar porque querem.

Até porque a população está a envelhecer...

A esperança média de vida aumenta, portanto, o número de demências aumenta, e isso é um peso em termos do apoio ao cuidador informal. É uma sobrecarga enorme, porque quando há uma pessoa com esta doença, há um sistema que está doente, porque está sobrecarregado, está pesado. Temos de ter um olhar para o sistema e não descartar.

Às vezes a psiquiatria tem isto, à custa de viés... mas, não pode haver doentes gourmet, ou seja, não são só os doentes com ansiedade e depressão, as chamadas doenças mentais comuns, são também as doenças mentais graves, que é para não haver dois tipos de estigma, o estigma em relação à depressão, porque se diz ‘olha, é fraco’. Não, a depressão é uma doença, é para se tratar.

Há um indicador de saúde muito importante que se chama a carga global de doença, que é a combinação entre a morte prematura e aquilo que é a doença ou a incapacidade de resultar de uma doença. E é preciso ter esta perceção: em 2030 a depressão será o maior responsável pela carga global de doença. Agora, em Portugal a maior carga é das doenças cardio e cérebro vasculares, e logo a seguir as doenças mentais. Nós não podemos andar a dizer isto à boca cheia e depois não criar serviços que respondam a estas realidades. E como eu dizia: não pode haver estigma de primeira e de segunda, tudo é estigma.

Falou em 2030… Oito anos passam num instante.

Passam num instante, e dizendo que já no presente estamos a falar das doenças mentais como a segunda carga global de doença. Às vezes, os números impactam. Temos de ter a noção que estamos a falar de 800 mil a um milhão de suicídios no mundo. Estamos a falar de 700 mil deprimidos em Portugal, de 165 milhões de pessoas que todos anos adoecem com perturbações mentais na Europa.

É preciso ter a noção do que estamos a falar. Só que como a Psiquiatria e a doença mental foi sempre o parente pobre... até porque, muitas vezes, nos inquieta, e para os decisores é mais fácil a pressão das doenças oncológicas ou cardiovasculares, do que a das famílias com pessoas com doença mental, que às vezes já estão tão cansadas que se associam pouco, têm pouco poder reivindicativo. E devem ter, porque o sofrimento é grande e o peso é grande.

"Ainda há hospitais gerais que ainda não têm serviços de psiquiatria. Têm de ter. Até para se desmontar o estigma, não é preciso por os doentes isolados"

Ainda há, de facto, muito estigma em relação à doença mental?

Ainda há, porque historicamente até a palavra ‘estigma’ é pesada, vem do grego, era uma marca que se punha nos escravos e nas pessoas que faziam mal. Mas, ainda há estigma.

E isso afasta as pessoas do tratamento?

Às vezes afasta. Uma razão para as pessoas não irem ao tratamento é porque não têm os serviços acessíveis, outra é porque, às vezes, em determinados sítios, ou por vergonha, ou por culpa, podem adiar a ida aos serviços. Isso empobrece o prognóstico.

Estamos na reta final da conversa. Há alguma coisa que queira dizer a quem nos esteja a ouvir e sinta que precisa de ajuda?

As pessoas têm de uma vez por todas perceber que não são culpadas por ter uma doença mental, nem têm de ter vergonha por ter uma doença mental, nem deixar que os outros lhes digam coisas parvas como: ‘estás deprimido? Vá, deixa-te lá disso, vai mas é ao cinema’. Não, isso era o que a pessoa queria fazer, mas não é capaz!

Todos nós somos responsáveis e isto que estamos a fazer também conta. É literacia em saúde mental. Porque os órgãos de comunicação social não podem só aparecer quando de repente alguém mata alguém, como se o doente mental fosse mais perigoso do que outras pessoas. Não é, estatisticamente, só que é focado quando é notícia. Algum cuidado nisso. A comunicação social tem esta importância de ser pedagógica e contribuir para a literacia em saúde mental.

E o Dia Mundial da Saúde Mental também serve de mote para isso mesmo.

Exatamente. Às vezes desvalorizamos os dias, mas eles têm essa importância, porque metem na agenda. É uma forma de falar das coisas, e ainda bem que temos esta oportunidade.